Podwójny układ krążenia
Podstawową rolę w odporności odgrywa układ limfatyczny - ma za zadanie chronić organizm przed bakteriami, wirusami, obcymi cząsteczkami. Jest odpowiednikiem układu krążenia, który ma duże i małe naczynia przechodzące pod skórą oraz węzły chłonne. Wzdłuż nich porusza się limfa, przezroczysta biaława ciecz składająca się z dużych cząsteczek białka i limfocytów - komórek odpornościowych.
Film promocyjny:
Pierwszym, który opisał układ limfatyczny, był włoski lekarz Gaspar Azelius w 1622 roku. Podczas operacji karmionego psa zaobserwował białe pręgi w krezce jelita. Początkowo pomylił je z nerwami, ale potem przypadkowo uszkodził jeden z pasków i wypłynął z niego biały płyn podobny do mleka. Azelius zdał sobie sprawę, że otworzył kanały nieznane anatomom. Opisał swoje odkrycie w słynnej pracy opublikowanej po jego śmierci przez jego uczniów. Jego uznanie było również pośmiertne - już w naszych czasach International Society of Lymphology ustanowiło w jego imieniu złoty medal za pracę nad badaniem układu limfatycznego. Azelius opisał wygląd i naczynia układu limfatycznego, ale błędnie uważał, że trafiają one do wątroby, gdzie ich zawartość wlewa się do naczyń krwionośnych. Swoją pracę zilustrował pięknie wykonanymi kolorowymi rycinami, pierwszymi w literaturze naukowej.
Gaspar Azelius - włoski lekarz, który jako pierwszy opisał układ limfatyczny. Strona tytułowa książki Azeliusa o badaniu układu limfatycznego.
Później, w 1653 r., Olaus Rudbeck, profesor Uniwersytetu w Uppsali w Szwecji, poszerzył swoją wiedzę na temat naczyń limfatycznych jako ważnych elementów ciała. Jednocześnie pisał, jak trudno jest znaleźć białawe naczynia w żółtawej tkance tłuszczowej - przy lekkich nakłuciach na ogół znikają one z pola widzenia. To spostrzeżenie pozostaje aktualne do dziś.
Później anatomowie próbowali zbadać układ limfatyczny za pomocą różnych barwników - rtęć, tusz, wosk wstrzykiwano igłą do tkanki. Barwniki wchłonęły się do małych podskórnych naczyń limfatycznych i podążały drogą chłonki do węzłów poza badanymi narządami. W tym przypadku naczynia limfatyczne stały się widoczne na tle podskórnej tkanki tłuszczowej. Pierwszą rzeczą, jaką zaobserwowano przy tej metodzie, było chaotyczne przeplatanie się wielu naczyń, połączenia między nimi, zaburzenie przepływu limfy z dowolnych narządów i tkanek. W medycynie przez długi czas dominował dogmat o zaburzeniu struktury układu limfatycznego. Metoda badań nie zmieniła się od prawie trzech stuleci.
Na początku lat siedemdziesiątych XX wieku podjęto próbę rozważenia poszczególnych ogniw szlaków transportowych układu limfatycznego. Akademik Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych V. V. Kupriyanov zaproponował barwienie azotanem srebra. Z jej pomocą można było zobaczyć zastawki w sieci limfatycznej naczyń włosowatych. Naukowcy zasugerowali, że zastawki mogą zmieniać kierunek ruchu limfy. Niestety, metoda pozwoliła zobaczyć tylko początkową część naczyń - bezpośrednio pod skórą - i nie pozwoliła na prześledzenie ich budowy w głębszych warstwach tkanek.
Nowe metody, takie jak mikroskop skaningowy, odlewy z konstrukcji przy użyciu krzepnących tworzyw sztucznych i histochemia, nie wyjaśniły rozwiązania problemu. Wszystkie z nich pozwoliły zobaczyć tylko początek szlaków limfatycznych, a za kulisami pozostały duże naczynia w głębi narządów i tkanek. Jednak udało nam się poznać kilka szczegółów.
Niemiecki fizjolog Wenzel-Hora za pomocą radiografii i mikroskopu skaningowego odkrył, że system kanalików z zastawkami ze skóry zbiera się w sieć, która wpływa do jednego dużego naczynia wylotowego, które wnika w tkankę na głębokość 1-6 cm i wpływa podskórnie do jednego z naczyń zbiorczych. - tkanka tłuszczowa. Naczynia zbiorcze wznoszą się od palców rąk i nóg do węzłów chłonnych w okolicy pachwiny i pachowej. Wyobraź sobie instalację wodno-kanalizacyjną w wielokondygnacyjnym budynku - rury wodne z każdego mieszkania są zbierane w większej rurze prowadzącej z domu do głównego miejskiego systemu wodociągowego - podobnie dzieje się, gdy przepływa limfa. Jednak dalej ten schemat nie odniósł sukcesu w poszerzeniu wiedzy na temat struktury układu limfatycznego. Potrzebna była całkowicie nowa metoda badawcza.
Stopniowo zainteresowanie badaniami układu limfatycznego malało - w światowej literaturze na każde 500 prac naukowych poświęconych badaniu układu krążenia przypadała jedna praca poświęcona badaniu układu limfatycznego. Badacze rzucili się do innych dziedzin limfologii - immunologii, histologii. Udowodniono, że układ limfatyczny odgrywa istotną rolę w procesach odpornościowych. Za szereg prac z tej dziedziny przyznano Nagrody Nobla. Jednak budowa układu limfatycznego wciąż pozostawała zagadką dla anatomów.
Tajemniczy obrzęk
Zajmując się od lat obserwacjami klinicznymi zwróciliśmy uwagę na ciekawy fakt. Gdy naczynia limfatyczne są uszkodzone, obrzęk często rozwija się w dużej odległości od miejsca urazu, a pomiędzy miejscem urazu a obrzękiem znajduje się całkowicie zdrowa tkanka. Na przykład, jeśli wiązka limfatyczna poniżej barku jest uszkodzona, obrzęk może pochwycić dłoń, a przedramię i ramię w miejscu uszkodzenia wyglądają na całkowicie zdrowe. Zupełnie inny obraz przedstawia uszkodzenie naczyń krwionośnych. Kiedy krew jest pobierana z żyły i żyły przedramienia są bandażowane, żyły poniżej bandaża przepełniają się krwią. Kiedy żyła jest uszkodzona, rozwija się obrzęk, który zawsze osiąga poziom urazu.
Tak właśnie zlokalizowany jest obrzęk, gdy dochodzi do uszkodzenia dużych naczyń limfatycznych. Mogą znajdować się w dużej odległości od strefy urazu, często mają charakter asymetryczny i są oddzielone od poziomu urazu strefą zdrowych tkanek. To właśnie to zjawisko doprowadziło autorów do idei uporządkowanej struktury układu limfatycznego. Zupełnie inny obraz z urazami naczyń krwionośnych - obrzęk obejmuje cały obszar poniżej miejsca urazu.
Jeśli naczynia limfatyczne są uszkodzone, obrzęk nie osiąga poziomu urazu o 15-20 cm, asymetryczny obrzęk pojawia się, gdy jeden brzeg lub powierzchnia kończyny rośnie, a reszta tkanek wygląda na całkowicie zdrową. Aby zrozumieć, co się dzieje w tym przypadku, wstrzyknięto środek kontrastowy do różnych grup naczyń limfatycznych jednej kończyny i stwierdzono, że jedno z nich zawiera nienaruszone naczynia - przepuszczają one limfę, a tkanki wyglądają zdrowo. W tym samym czasie druga grupa jest uszkodzona, a przepływ chłonki utrudniony lub zatrzymany, następuje pewnego rodzaju spiętrzenie łoża limfatycznego - w tym miejscu rozwija się obrzęk. Zgromadzono obszerny materiał na temat badania tak ograniczonego obrzęku, artykuły zostały opublikowane w czasopismach krajowych i zagranicznych. Efektem tej pracy była hipoteza, że układ limfatyczny ma uporządkowaną organizację.
Założyliśmy, że skóra jest podzielona na obszary niewidoczne dla oka - podsegmenty. Z każdego podsegmentu najmniejsze naczynia limfatyczne pobierają chłonkę do naczynia odpływowego, która następnie wpływa do większego naczynia prowadzącego, które w grupie takich naczyń przechodzi do ściśle określonego węzła chłonnego. W trakcie ruchu chłonka jest stale redystrybuowana.
Innymi słowy, wszystkie elementy łoża limfatycznego można podzielić na trzy typy - zorientowanie swobodnego odpływu chłonki w skórze (małe naczynia włosowate i naczynia z zastawkami), następnie naczynia odwracające, które zbierają limfę z dużych obszarów skóry i przenoszą ją do tłuszczu podskórnego, a na końcu dystrybucja dużych naczyń do węzłów chłonnych. W tym przypadku skóra jest podzielona na ograniczone obszary - podsegmenty, z których małe naczynia włosowate zbierają limfę. Każdy podsegment połączony jest przepływem limfy ze ściśle określonym naczyniem wyładowczym. Sąsiadujące podsegmenty mogą być „podporządkowane” zupełnie innym dużym statkom.
Skóra jest więc mozaiką różnych stref. Przestarzała technika stosowana przez anatomów nie mogła wyjaśnić tego obrazu. Specjalna technika metodologiczna mogłaby potwierdzić tę hipotezę. Postanowiono przeprowadzić badania naczyń limfatycznych po urazach: barwniki wstrzyknięto nie w skórę, ale w duże, duże naczynia. Barwnik przemieszczał się wraz z przepływem limfy do miejsca urazu, gdzie przepływ limfy został przerwany. Następnie, wraz z odwrotnym przepływem limfy, barwnik wnikał do mniejszych naczyń i zabarwił podsegmenty, które były naprawdę mozaiką na skórze.
Technika ta została nazwana wsteczną rekonstrukcją limfatyczną. Umożliwiło zbadanie wszystkich połączeń w ruchu chłonki od najmniejszych naczyń w skórze do dużych dużych naczyń. W ten sposób można było określić granice terytoriów na skórze, podległych temu lub innemu naczyniu limfatycznemu przechodzącemu przez tłuszcz podskórny. Zidentyfikowano również miejsca pochodzenia naczyń, wielkość podległych im stref, liczbę takich stref wpływających do grup dużych naczyń limfatycznych.
Od chaosu do porządku
Zdjęcia rentgenowskie naczyń limfatycznych skóry. Widoczna jest sieć małych naczyń podskórnej tkanki tłuszczowej i duże zbiorcze naczynia limfatyczne.
Rekonstrukcja obszarów limfatycznych skóry pozwoliła na odtworzenie przestrzennego obrazu grup naczyń odwodzących kilku sąsiednich obszarów. Okazało się, że najmniejsze naczynia - naczynia włosowate - zbierają limfę z dużych powierzchni, a następnie niczym strumienie wpływają do większych przewodów. W tych większych naczyniach znajdują się zastawki, które kierują przepływ chłonki w ściśle określonym kierunku - do pewnych naczyń dystrybucyjnych, które już przenoszą ją do węzłów chłonnych. Wiele kapilar jest połączonych w grupę i ma odpływ do jednego naczynia wylotowego, które wpływa do dużego naczynia między dwoma punktami jego rozgałęzienia. W zależności od długości tego naczynia określa się strefę limfatyczną (odcinek) podległą temu naczyniu - jeśli jego długość do punktu odgałęzienia jest duża, wówczas strefa podrzędna jest duża,jeśli rozgałęzienia są blisko siebie, strefa limfatyczna jest niewielka.
Każde naczynie wylotowe jest środkiem obszaru drenażu skóry o wymiarach od 1,5 do 3,5 centymetra. Ta witryna została nazwana podsegmentem. Większy obszar, który dostarcza limfę do dużego naczynia limfatycznego, nazwano segmentem. Liczba segmentów limfy, na przykład na podudzie, może się różnić w zależności od osoby. (Jednak ogólna zasada budowy układu limfatycznego jest taka sama dla każdego). Np. W dolnej części nogi zwykle znajduje się 1-4 segmentów limfatycznych, w górnej połowie - od 2-4 do 10-12. Na udzie liczba segmentów limfatycznych wynosi 12-19, na przedramieniu - 10-15.
Segment limfatyczny jest zwykle wydłużony wzdłuż dużego naczynia zbiorczego, które znajduje się poniżej niego. Jego szerokość nie przekracza 2–3 podsegmentów, a długość 8–10 grup podsegmentów. Jednocześnie „wprowadza się” do niego kilka specjalnych podsegmentów, z których limfa natychmiast przepływa do głębszych naczyń. Natura przewidziała możliwość gromadzenia się limfy w przypadku urazu, a wtedy te podsegmenty pełnią rolę kanału wyładowczego - nie pozwalają na przepełnienie szlaków limfatycznych.
Niemiecki anatom Kubik opisał również pojedyncze naczynia wyładowcze, które zbierają limfę z określonego obszaru skóry i mają odpływ do głębokich warstw skóry. Zjawisko to można zademonstrować na prostym praktycznym przykładzie - jeśli osoba śpi ze zgiętym ramieniem pod głową, naczynia limfatyczne ramienia przepełniają się, ale nie występuje obrzęk - właśnie dlatego, że chłonka jest zrzucana przez „wstawione” podsegmenty.
Tak więc skóra (podobnie jak inne tkanki i narządy wewnętrzne) jest podzielona na określone obszary, z których przepływ limfy kierowany jest najpierw do naczyń włosowatych, następnie do naczynia wyładowczego, a ten ostatni, łącząc się z kilkoma podsegmentami, wpływa do dużych naczyń limfatycznych, które kierują limfę do węzłów chłonnych … Skóra jest jak mozaika takich terytoriów różnej wielkości. Limfa normalnie nie przekracza granic terytoriów - tylko w przypadku urazów, gdy naczynia przepełniają się i część płynu przedostaje się przez ich ściany. Chłonka na całej długości do dużych naczyń nie miesza się, chociaż naczynia kierujące przecinają się w tłuszczu podskórnym. Ale krzyż naczyń krwionośnych jest wyimaginowany - występuje w różnych płaszczyznach. Limfa miesza się tylko w dużych naczyniach.
Duże naczynia w tłuszczu podskórnym są połączeniem kanałów o długości 40-50 centymetrów. Leżą na różnych głębokościach od powierzchni skóry. Według trafnego wyrażenia czeskiego radiologa K. Benda, razem z naczynkami limfatycznymi w skórze tworzą połączoną sieć przypominającą potrójną „pończochę”. Jednak każda warstwa „pończochy” jest ściśle uporządkowana, połączona z innymi poprzez uporządkowane, a nie chaotyczne połączenia i kieruje przepływ limfy w górę.
W tych przepływach chłonka z różnych segmentów jest już wymieszana, ponieważ mają one wiele rozgałęzień i skrzyżowań. Zjawisko to można porównać do mieszania się wód dopływów dużej rzeki - wcześniej płynęły one osobno, zbierając wodę z mniejszych strumieni, aw jej dnie wody były mieszane, aby następnie rozproszyć się wzdłuż różnych odgałęzień kierujących się do swoich miejsc docelowych - węzłów chłonnych.
Praktyczne rezultaty
Segmentowa teoria budowy układu limfatycznego pozwala na świeże spojrzenie na leczenie niektórych schorzeń chirurgicznych i zaproponowanie nowych metod interwencji chirurgicznej. Na przykład podczas chirurgii plastycznej zwykle wykonuje się oznaczenia przejścia naczyń krwionośnych w skórze. Warto zaznaczyć naczynia limfatyczne, a następnie wykonać nacięcia skóry wzdłuż granic terytoriów segmentowych - w tym przypadku gojenie jest łatwiejsze, zachowana jest drobna struktura przewodów limfatycznych. Identyfikację segmentów skóry przeprowadza się za pomocą mikroskopii fluorescencyjnej, wprowadzając specjalne środki kontrastowe. Teraz takie operacje są już realizowane za granicą iw naszym kraju i dają dobre efekty. Pokazało to Międzynarodowe Sympozjum Nowych Kierunków w Limfologii i Chirurgii Naczyniowej w Instytucie Chirurgii. A. V. Wiszniewski.
Ponadto przy chorobach układu limfatycznego, np. Przy przewlekłym obrzęku, zaleca się wykonanie specjalnego masażu uwzględniającego lokalizację uszkodzonych segmentów. Masaż pozwala „przepchnąć” zastaną limfę przez przewody. Jednocześnie uruchamiane są te same podsegmenty insercyjne, które mają bezpośredni odpływ limfy do naczyń głębokich - pozwalają „zrzucić” nadmiar płynu. Masaż ten jest szeroko stosowany w Niemczech iz powodzeniem zastępuje metody operacyjne w leczeniu przewlekłych obrzęków. Pacjent uczy się również samodzielnego masażu.
Rozszerzyły się również możliwości metod mikrochirurgicznych w leczeniu schorzeń układu limfatycznego. W przypadku kontuzji mogą wystąpić zaburzenia naczyniowe nie tylko w widocznej części, ale także wzdłuż innych naczyń limfatycznych o różnym poziomie. Teoria segmentowa
budowa układu limfatycznego pozwala przewidzieć przemieszczanie się obrzęku z miejsca urazu do innych obszarów. Znając budowę łoża limfatycznego kontuzjowanej kończyny, można przewidzieć pojawienie się obrzęku w danym miejscu i podjąć odpowiednie kroki - przepisać leczenie przeciwzapalne lub zabieg „zapobiegawczy”. Na przykład w niektórych klinikach w Niemczech, gdy kobiety usuwają gruczoły sutkowe, jednocześnie wykonują zabiegi zapobiegawcze na przedramieniu lub ramieniu, aby uniknąć obrzęku w tym obszarze.
Znajomość segmentowej budowy układu limfatycznego jest również niezbędna do operacji wydłużania kończyn. W przypadku wad w rozwoju tkanki kostnej, nogę lub ramię osoby można skrócić o 10-20 cm. W tym samym czasie często rozwija się uporczywy obrzęk dróg limfatycznych w miejscu naruszenia. W przypadku wydłużenia kości za pomocą operacji należy wziąć pod uwagę lokalizację segmentów limfatycznych w obszarze operacyjnym - operacja musi odbywać się poza dotkniętym segmentem, w przeciwnym razie zaostrzy chorobę. W niektórych przypadkach możliwe jest doradztwo i wstępne usunięcie obrzęku limfatycznego, a następnie operacja tkanki kostnej. Rozwój w tym kierunku jest intensywnie prowadzony w Klinice Chorób Chirurgicznych Drugiego Moskiewskiego Medycznego Instytutu Stomatologicznego im. N. A. Semashko.
Obecnie podstawą leczenia i profilaktyki chorób układu limfatycznego nie tylko w naszym kraju, ale i za granicą jest teoria budowy segmentowej. Jest kluczem do rozszyfrowania wielu objawów klinicznych w chorobach układu limfatycznego - najważniejszej struktury odporności organizmu człowieka.
Rozmowa nagrana przez E. CHEPYZHOVĘ, Science and Life 1995_09